Newsletter Jurídica SÍNTESE nº 4542

Assistência domiciliar não pode ser previamente excluída de plano de saúde A assistência domiciliar, ainda que prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de cada tratamento. A premissa foi estabelecida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do recurso especial em que uma operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de home care de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral. Desde 2001, a empresa fornece serviços de home care ao beneficiário, em regime de 24 horas diárias, após ele ter ficado paraplégico ao tentar impedir um assalto. Em 2002, a operadora decidiu reduzir a assistência para trê s horas diárias, mas o beneficiário obteve uma liminar para manter o regime integral. Decorridos oito anos, a liminar foi revogada, com fundamento na boa evolução do quadro clínico do assistido. Em primeiro grau, a demanda principal foi julgada improcedente, tendo o juízo entendido que a operadora não estaria obrigada a custear indefinidamente a assistência domiciliar. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reformou a sentença, considerando que os procedimentos necessários à condição do beneficiário deveriam ser feitos por profissional habilitado em enfermagem, e não por cuidador. O relator do recurso no STJ, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, ressaltou que a jurisprudência do tribunal é pacífica no sentido de que o home care, na modalidade internação domiciliar (substituta de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelos planos mesmo sem previsão contrat ual, tendo em vista as vantagens do domicílio para o paciente, em comparação com o hospital, bem como as vantagens financeiras para a própria operadora, já que os custos são menores. Em seu voto, o ministro citou resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) que diferencia a assistência domiciliar da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial da primeira, abrangendo serviços que poderiam ser feitos num ambulatório, mas são prestados no domicílio do assistido. “Essa distinção é de suma importância do ponto de vista do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde, pois os custos da internação domiciliar podem ser compensados com os valores, naturalmente elevados, da internação hospitalar que foi substituída”, ressaltou o relator. Segundo ele, o mesmo não ocorre com a assistência domi ciliar, cujos custos não substituem outros, “tratando-se de uma despesa adicional para as operadoras”. O ministro apontou que essa diferenciação e seus reflexos no equilíbrio do contrato já foram tratados no julgamento do Recurso Especial 1.537.301 em que foi feita referência à Resolução 338/2013, atualmente substituída pela 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), segundo a qual, “nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”. Para o ministro, “apesar de as razões de decidir desse julgado conduzirem ao entendimento de que a assistência domiciliar poderia ser excluída da cobertura, o caso dos autos suscitaria nova reflexão sobre o tema”. Segundo Sanseverino, embo ra a assistência domiciliar represente um custo adicional imediato, “essa modalidade de home care pode se mostrar vantajosa até mesmo para as operadoras, numa visão de médio prazo, especificamente naqueles casos em que o paciente apresenta melhora a ponto de dispensar uma internação, mas não a ponto de afastar o risco de um agravamento do quadro clínico, caso o tratamento não prossiga a contento”. O relator explicou que, nessas situações, o agravamento do quadro clínico traria despesas maiores para as operadoras do que as geradas pela manutenção da assistência domiciliar, “de modo que o desequilíbrio imediato do contrato seria contrabalançado com o risco que se evita no futuro”. Sanseverino entendeu que o quadro apresentado no recurso seria de assistência domiciliar, pois os procedimentos necessários ao atendimento do paciente são realizados normalmente em ambu latório, não exigindo internação. No entanto, ele apontou que o acórdão do TJ-RJ se fundamentou em laudo emitido por médico que assiste o paciente, tendo o profissional prescrito expressamente a necessidade de suporte de enfermagem constante e auxílio de enfermagem de 24 horas. Como o STJ não pode reexaminar provas em recurso especial (Súmula 7), a turma julgadora negou provimento ao recurso da operadora. REsp 1.599.436 Civil / Família / Empresarial Competência absoluta do Juizado Especial Federal Cível A interpretação dada ao §3º do artigo 3º da Lei n. 10.259/01 pelos órgãos do Poder Judiciário citados pode conferir o status de inconstitucional ao dispositivo e, consequentemente, violar os princípios da isonomia e da ampla defesa, acarretando diversos problemas de ordem processual ao jurisdicionado. O problema não está no dispositivo analisado, mas nas interpretações equivocadas e na má aplicação do mesmo, havendo sim a indigitada competência absoluta do JEF Cível, mas nos moldes lançados no terceiro capítulo acima exposto e não da forma como pretendem os órgãos do Poder Judiciário Federal alhures citados.. Assuntos como esse você, leitor, vai encontrar na Revista SÍNTESE Direito Civil e Processual Civil. TOPO Civil / Família / Imobiliário TJSP - Negada indenização a partido político por supostas ofensas proferidas em vídeo TJES - Mulher que comprou óculos de grau deve ser indenizada após sentir fortes dores de cabeça TJDF - Crítica à colega de trabalho na internet gera dever de indenizar STJ - Documentos para propositura de ação posterior podem ser requeridos em processo autônomo Administrativo / Ambiental C.FED - Movimento negro cobra implantação de lei que obriga ensino da história afro-brasileira nas escolas C.FED - Remarcada para esta quarta-feira reunião da comissão especial sobre a nova lei de licitações C.FED - Política de redução de agrotóxicos pode ser votada hoje TRF4 - Município de São Leopoldo deve seguir custeando sistema de controle de enchentes do Vale dos Sinos TRF1 - Ação de improbidade administrativa pode ser proposta em até cinco anos após o término do mandato STJ - Corte Especial: desembargador não poderá ser julgado por juiz vinculado ao mesmo tribunal Tributário / Aduaneiro STJ - Repetitivos Organizados por Assunto incluem Imposto sobre Produtos Industrializados Penal TJSP - Mantida condenação de acusado de matar ex-companheira a facadas TRF4 - Tribunal nega HC que pretendia obter novo interrogatório de Lula no processo do Instituto Lula TRF1 - Extinção pela concessão de indulto natalino afasta registro de maus antecedentes STF - Mantida prisão de ex-prefeito condenado de Embu-Guaçu (SP) STF - Plenário começa a analisar ação contra o decreto presidencial de 2017 que concede indulto natalino STF - Ministro fixa medidas cautelares alternativas a investigados na Operação Ouro de Ofir Trabalhista / Previdenciário TRT18 - Atrasos recorrentes no pagamento salarial gera indenização por dano moral TRT12 - Testemunhas que não residem na jurisdição da ação vão depor por videoconferência TRT11 - Reconhecido direito à estabilidade no emprego a ex-funcionária que teve doença agravada pelo serviço TRT6 - Auxiliar obtém equiparação salarial com técnico em radiologia mesmo sem habilitação TRT6 - Plano de Saúde deve ser mantido em casos de suspensão de contrato de trabalho TRT1 - Simples cobrança de serviço e rispidez do chefe não geram dano moral, decide 3ª Turma do TRT-RS TRT1 - Deferida licença-maternidade e indenização de r$30 mil a trabalhadora cuja filha foi gestada pela esposa TRT1 - Com lesão hereditária, empregado não é indenizado por acidente no local de trabalho TRT1 - Salão de beleza junta documento aos autos que atesta sua prática ilegal TRT1 - Atividade estranha ao cargo não caracteriza desvio de função TRT1 - Consórcio é incluído em grupo econômico na fase de execução TRT1 - Agravamento de doença em gari é equiparado a acidente de trabalho TRT1 - Shopping não é responsável por local de amamentação das empregadas de lojistas TRT1 - Mantida justa causa de bancário que enviou dados de clientes para e-mail privado TRT1 - Caracterizada fraude à execução em alienação de imóvel TRT1 - Trabalhadora é condenada pela má-fé de formular pedido já julgado TRT1 - Mantida devolução de contribuição assistencial cobrada de não associados TRT1 - Mantida justa causa a comandante que abandonou embarcação e apresentou atestado falso TRT1 - Considerada abusiva retenção pela empregadora de quase 40% do valor das gorjetas TRT1 - Multa de condenada é revertida para reconstrução do museu nacional TRT1 - Danos morais e estéticos são cumuláveis TRT1 - JT é considerada competente no caso de sequestro de familiares de um bancário TRT1 - Empresa condenada a pagar R$ 100 mil em cada novo caso de assédio moral STF - Suspenso julgamento sobre constitucionalidade do pagamento de adicional de riscos a portuários avulsos Diversos TRF1 - Vedada a canais comunitários de TV veiculação de conteúdo publicitário remunerado TOPO Decretos Decreto nº 9.571, de 21.11.2018 - DOU de 22.11.2018 Estabelece as Diretrizes Nacionais sobre Empresas e Direitos Humanos. Decreto nº 9.572, de 21.11.2018 - DOU de 22.11.2018 Promulga o Protocolo Alterando a Convenção entre o Governo da República Federativa do Brasil e o Governo da República da Coreia Destinada a Evitar a Dupla Tributação e Prevenir a Evasão Fiscal em Matéria de Impostos sobre a Renda, firmado em Brasília, em 24 de abril de 2015.